Palmilhas ortopédicas por medida

25-04-2018 00:12

Palmilhas ortopédicas por medida - Avaliação e Componentes

As palmilhas ortopédicas ou ortóteses plantares, são produtos ortopédicos destinados ao envolvimento do pé na sua região plantar (parte inferior), com finalidade corretiva ou de acomodação quando o peso corporal se faz sentir sobre o pé. O seu efeito é potenciado quando a palmilha está estreitamente adaptada ao pé, ajudando ao seu posicionamento, e para isso torna-se essencial a utilização conjunta com um sapato fechado para que haja uma total adaptação entre o pé a palmilha.

 

Avaliação Física: Problemas normalmente reportados pelos pacientes

 

À semelhança de qualquer dispositivo médico, o tratamento através de palmilhas por medida, tambem designadas por palmilhas posturais ou personalizadas, inicia-se numa avaliação completa da condição física do paciente, onde deverão ser registados alguns aspetos importantes como a condição da pele, a forma do pé, amplitude de movimentos do pé, força muscular, e ainda os padrões de marcha.

 

No que respeita a pele, é um bom indicador da origem de algum problema que possa ser assistido com aplicação de palmilhas por medida, desde logo é importante avaliar a formação de calosidades, podendo este fator ser indiciador de uma pressão excessiva em algum ponto do pé aquando do seu suporte do peso corporal durante a marcha. No desenho e construção da palmilha esses pontos deverão ser tidos em atenção, de modo a proporcionar a dissipação do stress dessas áreas de maior pressão e distribuindo-o por toda a superfície plantar do pé.

 

Em casos de peles delicadas, ou até mesmo peles secas e gretadas (que podem ser indicadores de problemas circulatórios), é aconselhável a utilização de materiais mais suaves e acomodativos.

 

Metatarsalgia

O termo Metatarsalgia (fig.: representa a zona de incidência da dor) provém da junção da palavra metatarso (ossos logos ao nível do pé), com o sufixo médico Algia, que refere um síndrome doloroso. Assim sendo a metatarsalgia não será mais de que uma dor ao nível dos metatarsos, mais precisamente nas suas cabeças (extremidade óssea imediatamente antes dos dedos), podendo esta dor resultar da compressão do nervo digital plantar, que passa entre as cabeças dos metatarsos. A excessiva pressão nessa zona poderá resultar em irritação ao nível do nervo, podendo inclusive levar ao aparecimento de neuroma (será abordado mais adiante).

 

Os objetivos de tratamento desta condição passam por:

• Transferência do peso corporal de zonas dolorosas para zonas com maior tolerância à pressão;
• Redução da fricção ao nível das cabeças dos metatarsos;
• Estabilização do médio-pé e retro-pé de modo a reduzir a pressão ao nível do ante-pé.

Numa palmilha ortopédica para casos de metatarsalgia, o elemento mais preponderante será a almofada ou barra metatársica (fig. 8-A: Exemplificação de uma almofada metatársica para metatarsalgia) uma vez que estes elementos promovem o suporte do peso ao nível plantar do pé, descomprimindo a zona de incidência dolorosa ao nível das cabeças dos metatarsos. O Sapato deverá apresentar um modelo com uma bola do sapato mais larga e em comprimento suficiente para poder acomodar as cabeças dos metatarsos e dedos sem que hajam pressões laterais ou longitudinais que afetem esses mesmos segmentos ósseos.

 

Sesamoidite

A sesamoidite é uma inflamação ao nível dos ossos sesamoides situados por baixo da cabeça do primeiro metatarso, resultante da perda de tecido adiposo nessa zona, muitas vezes provocada por deformidades ao nível do primeiro metatarso, como Hallux Valgus (joantete), ou Hallux Rigidus. O objetivo de tratamento para estes pacientes passa pela redristibuição do peso corporal sentido ao nível do primeiro metatarso para o arco medial do pé e restantes metatarsos. A barra metatársica juntamente com a inclusão do arco plantar na palmilha são normalmente elementos bastantes eficazes nesta redistribuição de peso, contudo é ainda possível optar por outro tipo de alternativas como o almofadamento ou descompressão da zona dolorosa, como pode ser visto na figura 7.

 

Neuroma de Mor ton

O neuroma de Morton aparece com a irritação do nervo digital plantar sendo mais comum o seu aparecimento entre as terceira e quarta cabeças metatársicas, podendo ser consequência da perda de tecido adiposo envolvente dos nervos que se dirigem ate aos dedos do pé. Esta condição pode desencadear uma dor aguda e sensação de ardor juntamente com dormência, quer ao nível da região das cabeças dos metatarsos como dos dedos.

 

A utilização se calçado com tacões elevados (principalmente quando superior a 2 cm), irá potenciar a descarga de peso ao nível das cabeças dos metatarsos, podendo este ser um fator de risco associado. Também deformidades ao nível do pé podem estar associadas a esta condição patológica.

 

O tratamento desta situação passa pela transferência de peso corporal ao nível dos metatarsos, principalmente ao nível da segunda e terceira cabeças metatársicas, para a falange proximal do primeiro metatarso. A estabilização ao nível do retro-pé também irá ajudar na transferência de pressões, devendo a articulação tibiotársica estar alinhada a 90º com o solo, podendo haver a inclusão um elemento em cunha para controlar algum desalinhamento na articulação. A adição de uma almofada metatársica ou a inclusão de uma elevação ao nível do primeiro metatarso (para que a propulsão do pé seja feita principalmente com recurso ao primeiro metatarso e não dos restantes) irão potenciar a descompressão da zona central do pé e acomodar esta zona dolorosa. O calçado deverá ser largo de modo a evitar quaisquer compressões transversais ou longitudinais ao nível das cabeças dos metatarsos.

 

Hallux Rigidus

Hallux Rigidus é a nomenclatura dada à imobilização da articulação do primeiro dedo. Este fenómeno pode ser desencadeado por alguma patologia a nível articular que causa uma fusão ao nível dos ossos constituintes dessa articulação. O aparecimento de osteófitos na parte dorsal da cabeça do primeiro metatarso ou na parte plantar da primeira falange pode causar a ausência do movimento de extensão do dedo. Nestas condições os objetivos passam pela redução da pressão sentida nas faces plantar e dorsal do hallux, para este efeito, o sapato deverá ser largo e alto na zona dos dedos.

 

Em casos de deformações acentuadas poderá ser acrescentado uma alma em aço no sapato, estendendo-se desde o calcanhar até à zona dos dedos, juntamente com um rocker na zona anterior do pé para uma maior eficiência na fase de balanço.

 

Joanetes (ou Hallux Valgus)

Os joanetes referem-se ao desvio medial (apontando para o lado interno do pé) do primeiro metatarso ao nível da sua extremidade distal. Esta deformidade pode promover uma posição em pronação do pé e está muitas vezes associada à utilização de calçado com a parte anterio em forma triangular.

 

Os objetivos em termos corretivos são a redução das pressões e fricção na região afetada e reduzir a pressão exercida por sapatos com formas apertadas, sendo indicados para estas situações sapatos largos e altos que permitam uma melhor acomodação do pé sem que hajam pressões demasiadas, bem como a utilização de calçado com um salto mais baixo para que seja reduzida a pressão ao nível das cabeças metatársicas.

 

Dedos em Garra e em Martelo

Os dedos em martelo são caracterizados por uma hiperextensão dos dedos ao nível da articulação metatársico-falângica, flexão ao nível da articulação interfalângica proximal e extensão ao nível da articulação interfalângica distal. Como resultado desta situação existe um aumento de pressão ao nível das cabeças metatársicas e superfície plantar da falange distal do primeiro dedo durante a marcha. Os dedos em garra, por sua vez, indicam uma flexão ao nível da primeira última articulações interfalângicas.

 

O objetivo terapêutico passa pelo alívio de pressões das cabeças metatársicas, encorajando a posição em flexão da articulação metatársico falângica proximal, e em extensão nas restantes articulações dos dedos.

 

 

A Forma do Pé e problemas ao nível do médio-pé

 

Pé cavo

O pé cavo significa um exagero ao nível do arco medial do pé, que pode indicar também um ante-pé em flexão e dedos retraídos. Esta situação pode provocar uma descarga exagerada de peso ao nível das cabeças metatársicas e calcanhar, uma vez que o pé fica assente essencialmente nestes dois pontos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Esta deformidade gera normalmente índices de flexibilidade mais reduzidos, havendo então uma menor capacidade de absorção dos impactos, e como consequência, uma maior sobrecarga do peso mais localizada, principalmente ao nível da bola do pé (metatarsos e dedos) e do calcanhar.

 

Pé plano

O pé plano apresenta uma pronação ao nível do médio-pé como resultado de um abatimento da arcada longitudinal interna, podendo esta deformidade ser flexível ou rígida.

 

Os pacientes com uma deformidade flexível, o objetivo de tratamento passa pela redução da pronação desde a fase de contacto do calcanhar até à fase de apoio do pé (com a inclusão de uma cunha ao nível do calcanhar, por ex.). O correto alinhamento ao nível do calcâneo reduz a pressão ao nível do músculo tibial anterior aliviando desta forma a tensão muscular. Nos casos de deformidade rígida o objetivo passa por aliviar a tensão muscular e ligamentar imposta pelo desalinhamento do pé, aliviar alguma dor existente ao nível do arco medial do pé, e corrigir o desalinhamento ao nível do calcanhar.

O pé plano, por oposição ao que acontece no pé cavo, apresenta normalmente uma maior flexibilidade, e é o resultado de um desalinhamento ao nível das articulações do pé e tornozelo, ficando assim o calcâneo em eversão e a parte anterior do pé muitas vezes abduzida (inclinação para o lado externo). Desta forma a o suporte do peso corporal é feito pelo arco do pé, e em casos de pronação severa esse suporte poderá passar a ser feito pelo maléolo externo.

 

Pé Equino

Na posição em equino do pé existe um encurtamento ao nível dos músculos flexores plantares e do tendão de aquiles, limitando assim a capacidade de dorsiflexão do pé (flexão do pé no sentido do dorso do pé), resultando numa deformidade em flexão.

 

Para os pacientes com uma deformidade do pé em equino, quando flexível (o pé tem capacidade de retornar à sua posição natural), é aconselhada a estabilização da articulação tibio-társica, juntamente com a utilização de um sapato de tacão mais baixo, podendo ser colocado um rocker ao nível do ante-pé, de modo a facilitar a translação da tíbia em relação ao pé aquando da fase de apoio da marcha.

 

Na existência de uma deformidade em equino rígida, em vez de haver a tentativa de redução da flexão plantar, terá de haver uma compensação dessa deformidade. É normalmente recomendada a inclusão de uma palmilha de compensação no valor da deformidade, podendo também esta compensação ser feita no sapato, ou então conjugada entre palmilha e sapato. Quando a deformidade é fixa e unilateral, convém haver uma compensação do membro são para que se mantenha o alinhamento dos membros e consequentemente da coluna.

 

Fascite plantar

Fascite plantar é uma inflamação na fáscia plantar (A fáscia plantar é um tecido conjuntivo espesso que dá suporte ao a rco plantar - face plantar- Ela estende-se da tuberosidade do calcâneo (osso do calcanhar) para os ossos m etatarsos), na sua inserção ao nível do calcâneo, este processo inflamatório pode levar ao desenvolvimento de uma calcificação óssea ao nível do calcâneo denominada de esporão do calcâneo. Esta condição está muitas vezes associada ao abatimento da arcada longitudinal interna do pé, como em situações de pé plano, ou por uma elevada tensão ao nível dos músculos solhar e gastrocnémio.

 

Para reduzir o síndrome doloroso associado a esta patologia é aconselhável a transferência da descarga de peso nas zonas mais dolorosas para zonas mais tolerantes à pressão, de modo a reduzir a tensão que se faz sentir ao nível da fáscia plantar e tendão de aquiles. O alinhamento do calcanhar aquando do seu contacto com o solo, bem como de todo o sistema articular do pé, também é de enorme importância para evitar o acumular de tensões ao nível da fáscia plantar.

 

Desenho e Componentes de uma Palmilha por Medida

Apesar de não haver uma nomenclatura totalmente específica para categorizar as palmilhas por medida, estas podem ser sumariamente divididas em três classes, consoante o seu objetivo de tratamento:

• Corretivas
• Acomodativas
• De suporte

Na confeção do desenho da palmilha existem aspetos, como o tamanho e a forma, que irão proporcionar alguns benefícios ou limitações. Por exemplo, uma palmilha desenhada com comprimento total, todos os segmentos do pé serão englobados, e há uma garantia de qua a palmilha permanece no lugar, não havendo deslocações da mesma no sapato, e consequente mente no pé. Este desenho requer uma bola do sapato com espaço suficiente para que o sapato consiga acomodar a espessura da palmilha sem que haja desconforto por parte do utilizador. A alteração de sapato poderá também ficar limitada ao mesmo desenho de sapato para evitar complicações de adaptação na troca de sapato (Fig 7-A). Caso a palmilha se estenda até aos metatarsos, anteriormente aos dedos (Fig 7), é garantido na mesma o controlo do pé na sua totalidade, contudo o movimento entre a palmilha e o sapato pode tornar-se um problema, apesar de facilitar a alteração da palmilha por vários modelos de sapatos. O último desenho de comprimento da palmilha será recortado anteriormente aos metatarsos, fazendo-se o seu efeito sentir apenas no médio-pé e retro-pé, ficando o ante-pé fora do raio de atuação da palmilha.

Figura 7

Componentes

Neste capítulo destaca-se desde logo o suporte do arco plantar interno (Fig. 8-A) como um dos elementos de maior importância a constar na palmilha por medida. Este componente é confere suporte ao arco longitudinal interno do pé, estendendo-se desde o calcâneo até anteriormente à cabeça do primeiro metatarso, ficando o seu ponto mais elevado coincidente com o ponto mais elevado da arcada do pé, o osso escafoide. Pela sua função, esta arcada irá prevenir movimentos de pronação excessiva (ver Fig 8), promovendo também a dissipação de forças pelas restantes estruturas do pé.

 

A almofada metatársica (Fig. 8-A) é também um elemento bastante comum na confeção de palmilhas ortopédicas por medida. Este é colocado proximalmente às cabeças metatársicas, estendendo-se até perto do centro da superfície plantar. Esta almofada dá suporte à arcada transversa do pé (composta pelos cinco metatarsos), diminuindo a pressão ao nível das cabeças dos metatarsos. É normalmente prescrita em situações de metatarsalgia e neuromas que se desenvolvam entre as cabeças dos metatarsos. Juntamente com a arcada plantar anteriormente descrita vai conferir um maior conforto à superfície plantar do pé.

 

O Arco longitudinal externo (Fig. 8-D) não é tão consensual como os dois elementos anteriormente descritos, não estando presente em muitos desenhos de palmilhas ortopédicas por medida. Este arco é normalmente mais pequeno e rígido que o arco interno e a sua colocação ajuda a resolver alguma tendência à posição de pronação, e quando acentuado pode também ser importante em situações de pés cavos. Outra vantagem deste elemento é o controlo do calcanhar, exercendo alguma resistência à posição de pronação ao nível do retro-pé.

 

Ao nível do calcanhar (Fig. 8-E) pode haver também alguma variação da forma da palmilha, podendo esta parte ficar mais ou menos côncava, sendo que quanto mais profunda for a concavidade, maior será também o controlo proporcionado ao nível do calcâneo, sendo que o conforto també irá aumentar.

Para além destes elementos pode haver também a colocação de cunhas (internas ou externas), que têm como função compensar alguma deformidade rígida (ou flexível) em varo ou valgo no retro-pé ou ante-pé.

Figura 8

 

Materiais utilizados na confeção de palmilhas por medida

 

Figura 9

 

 

Palmilhas e talonetes para compensação de altura

 

Os elementos de compensação altura servem precisamente para elevar um dos membros inferiores relativamente ao outro, podendo, contudo, ser aplicadas em ambos os lados em situações específicas.

 

Estes elementos atuam na presença de uma diferença de comprimento entre os membros inferiores, sendo desta forma colocado um material incompressível sob o membro inferior mais curto com o valor da altura a ser igual à diferença de comprimento entre os membros. Na presença de grandes diferenças entre membros opta-se, por vezes, para compensação gradual dessa mesma diferença, ou seja, começando num valor abaixo da diferença entre os membros e incrementando esse mesmo valor gradualmente à medida que o corpo se vai adaptando à altura compensada.

As compensações de altura podem ainda aturar em ambos os membros em casos de tendinites, encurtamentos musculares e outros problemas ao nível da musculatura posterior da perna

 

Em termos de construção existem essencialmente duas formas de compensação de altura:

• Talonetes de compensação;
• Palmilhas de compensação.

As talonetes de compensação apenas ocupam a região posterior do pé, e tornam-se vantajosas quando o sapato utilizado se ajusta demasiado ao pé uma vez que não acompanham a região anterior do pé, não acrescentando assim altura ao nível da região anterior do pé. Em contrapartida a sua fixação no sapato torna-se mais complicada podendo mesmo haver deslocamentos da mesma durante a marcha.

 

As palmilhas de compensação são compostas por uma base completa do tamanho da palmilha interna do sapato, possuindo a compensação de altura ao nível do calcanhar. Ao contrário do que acontece com as talonetes, as palmilhas de compensação ajustam-se ao sapato, ficando fixas sem que haja deslocação durante a marcha. Em contrapartida estas palmilhas ocupam a parte anterior do pé (cerca de 2mm), podendo ser mais complicada a sua adaptação em sapatos mais apertados.

 

 

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